相談フォーム

ご相談の前に
  • 現在、練馬区及び隣接地域の一部にお住まいの方のみご相談をお受けしています。対象外の地域にお住まいの場合、原則返信は致しませんのでご了承ください。
  • 名前、生年月日、現在地、連絡先が未記入、または正しく記入されていない場合、メール確認時点で対応を打ち切らせていただく場合がございます。
  • メールアドレス欄に「フリーメールアドレス」および「ワンタイムメールアドレス〈0-ml.com等〉」をご記入の場合、そのほかに継続性のあるキャリアメールアドレスやお電話番号などをお知らせ頂けないと、恐れ入りますが直接お会いしての緊急対応前に対応を打ち切らせていただく場合がございます。
  • 電話番号がなく、ご状況がわからない場合、かけつけ対応時に「身分証明書類」のご提示か、書類がなければ「顔写真」の撮影をお願いする場合がございます。

    必須お名前

    必須おなまえ(よみがな)

    必須メールアドレス

    任意電話番号

    必須電話回線の状況

    任意希望する連絡手段

    必須生年月日

    必須年齢

    必須資産の状況

    ①現金     
    ②預貯金    
    ③電子マネー 

      

    必須現在地

    ①住所
    ②名称

      

    必須現在の生活拠点

      

    必須同居人数

    必須身分証

      

    必須相談したいこと

      

    必須いま一番困っていることを教えてください

      

    必須今後の希望を教えてください

      

    必須ご相談の状況

    窓口名・団体名

      

    必須社会保障制度の利用状況

         

    ご使用の環境によっては本フォームより入力内容をお送りいただけない場合があります。その場合はお手数ですが、こちらよりお試しください。