相談フォーム Tweet 1 入力 2 確認 3 完了 同意事項 名前、生年月日、現在地、連絡先が未記入、または正しく記入されていない場合、メール確認時点で対応を打ち切らせていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。 同意する メールアドレス欄に「フリーメールアドレス」および「ワンタイムメールアドレス〈0-ml.com等〉」をご記入の場合、そのほかに継続性のあるキャリアメールアドレスやお電話番号などをお知らせ頂けないと、恐れ入りますが直接お会いしての緊急対応前に対応を打ち切らせていただく場合がございます。また、必要に応じて「今いらっしゃる場所の写真」の送信をお願いする場合がございます。 同意する 電話番号がなく、ご状況がわからない場合、かけつけ対応時に「身分証明書類」のご提示か、書類がなければ「顔写真」の撮影をお願いする場合がございます。 同意する 確認事項 現在、練馬区及び隣接地域の一部にお住まいの方のみご相談をお受けしています。以下の選択肢の中から該当するものを選択してください。 練馬区に住んでいる 練馬区の隣接地域に住んでいる いずれでもない （練馬の隣接地域に住んでいる場合のみ）自治体名 他団体へのご相談の状況 相談している 相談していない （相談している場合のみ）団体名 お名前フルネームでご記入ください おなまえ（ふりがな） メールアドレス 電話番号 電話の状況 発信・着信ともに可能 発信のみ可能 近いうちに止まる可能性がある 既に止まっている 電話番号がない 希望する連絡手段 電話 メール SMS（ショートメール） LINE Messenger Twitter ダイレクトメール LINE ID Facebookアカウント URL Twitter ID 生年月日 現在所持している身分証、またはお名前が記載されているもの マイナンバーカード 住民基本台帳カード パスポート 運転免許証 健康保険被保険者証 ポイントカード 診察券 いずれも持っていない 現在の所持金電子マネー、預貯金なども含めた合計金額をご入力ください。 現在の生活環境複数の拠点がある場合は当てはまるすべてのものにチェックを入れてください ネットカフェ・漫画喫茶・サウナ・個室ビデオルーム 路上公園・河川敷 ホテル 簡易宿泊所（ドヤ） 行政の施設・シェルターなど 自分名義の家 家族名義の家 友人・知人名義の家 勤め先名義の家 その他 住所いまいらっしゃる最寄りの駅名もしくは住所を記入してください。住所がわからない場合は目印になるものを記入してください 前の「現在の生活環境」という質問で「自分名義の家」または「家族名義の家」「友人・知人名義の家」、「勤め先名義の家」に回答された方は住所を、「簡易宿泊所」「行政の施設・シェルター」と回答された方は住所、または施設名称を入力してください。 今、その場所で、何人で暮らされていますか？ 1人 2人 3人 4人 5人 6人以上 生活保護利用の状況 利用していない 利用している 過去に利用していた （「既に利用している」または「過去に利用していた」と回答された方のみ）自治体名と管轄福祉事務所名 相談したいこと 宿泊先を確保したい 食料がほしい 生活について相談したい 住まいについて相談したい 仕事について相談したい 法律・制度について相談したい 医療・健康について相談したい 知人・家族について相談したい 生活保護を利用したい その他 いま一番何に困っていますか？できるだけ詳細に教えてください いまの状況を抜けてどうされたいですか？ご希望をお聞かせください 同意・確認事項 お名前はペンネーム、匿名などでなく、本名を入力されましたか？ 本名を入力しました 住所を入力しましたか？ 入力しました メールアドレス、電話番号など連絡手段を入力しましたか？ 入力しました （生活保護を利用中の方）生活保護の利用状況の項目に自治体、福祉事務所名を入力しましたか？ 入力しました 確認画面に進む 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。 ご使用の環境によっては本フォームより入力内容をお送りいただけない場合があります。その場合はお手数ですが、こちらよりお試しください。
