相談フォーム

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
同意事項

名前、生年月日、現在地、連絡先が未記入、または正しく記入されていない場合、メール確認時点で対応を打ち切らせていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

メールアドレス欄に「フリーメールアドレス」および「ワンタイムメールアドレス〈0-ml.com等〉」をご記入の場合、そのほかに継続性のあるキャリアメールアドレスやお電話番号などをお知らせ頂けないと、恐れ入りますが直接お会いしての緊急対応前に対応を打ち切らせていただく場合がございます。また、必要に応じて「今いらっしゃる場所の写真」の送信をお願いする場合がございます。

電話番号がなく、ご状況がわからない場合、かけつけ対応時に「身分証明書類」のご提示か、書類がなければ「顔写真」の撮影をお願いする場合がございます。

確認事項

現在、練馬区及び隣接地域の一部にお住まいの方のみご相談をお受けしています。以下の選択肢の中から該当するものを選択してください。

(練馬の隣接地域に住んでいる場合のみ)自治体名

他団体へのご相談の状況

(相談している場合のみ)団体名

お名前
フルネームでご記入ください
おなまえ(ふりがな)
メールアドレス
電話番号
電話の状況
希望する連絡手段
LINE ID
Facebookアカウント URL
生年月日
現在所持している身分証、またはお名前が記載されているもの
現在の所持金
電子マネー、預貯金なども含めた合計金額をご入力ください。
現在の生活環境
複数の拠点がある場合は当てはまるすべてのものにチェックを入れてください
住所
いまいらっしゃる最寄りの駅名もしくは住所を記入してください。住所がわからない場合は目印になるものを記入してください

前の「現在の生活環境」という質問で「自分名義の家」または「家族名義の家」「友人・知人名義の家」、「勤め先名義の家」に回答された方は住所を、「簡易宿泊所」「行政の施設・シェルター」と回答された方は住所、または施設名称を入力してください。

今、その場所で、何人で暮らされていますか?
生活保護利用の状況

(「既に利用している」または「過去に利用していた」と回答された方のみ)自治体名と管轄福祉事務所名

相談したいこと
いま一番何に困っていますか?
できるだけ詳細に教えてください
いまの状況を抜けてどうされたいですか?
ご希望をお聞かせください
同意・確認事項

お名前はペンネーム、匿名などでなく、本名を入力されましたか?

住所を入力しましたか?

メールアドレス、電話番号など連絡手段を入力しましたか?

(生活保護を利用中の方)生活保護の利用状況の項目に自治体、福祉事務所名を入力しましたか?

予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。

ご使用の環境によっては本フォームより入力内容をお送りいただけない場合があります。その場合はお手数ですが、こちらよりお試しください。