相談フォーム

注意事項

必ずしもお困りではない方からの「いたずら」目的での送信は、絶対にお止めください。対応リソースには限りがあり、誰かが虚偽の対応を強いることで、本当にお困りの方からのご相談対応が遅れる場合があります。ケースによっては、法的対応を執らせていただく場合がございます。

  1. 1
    入力
  2. 2
    完了
同意事項

メールアドレス欄に「フリーメールアドレス」および「ワンタイムメールアドレス〈0-ml.com等〉」をご記入の場合、そのほかに継続性のあるキャリアメールアドレスやお電話番号等をお知らせ頂けないと、恐れ入りますが直接お会いしての緊急対応前にご対応を打ち切らせていただく場合がございます。また、必要に応じて「今いらっしゃる場所の写真」のご送信をお願いする場合がございます。

お電話番号がなく、ご状況がわからない場合、かけつけ対応時に「身分証明書類」のご提示か、書類がなければ「顔写真」の撮影をお願いする場合がございます。

お名前
フルネームでご記入ください
メールアドレス
電話の状況
電話番号
生年月日
現在の所持金
現在地
いまいらっしゃる最寄りの駅名もしくは住所を記入してください。住所がわからない場合は目印になるものを記入してください
現在の生活環境
複数の拠点がある場合は当てはまるすべてのものにチェックを入れてください
今、その場所で、何人で暮らされていますか?
相談したいこと
いま一番何に困っていますか?
できるだけ詳細に教えてください
いまの状況を抜けてどうされたいですか?
ご希望をお聞かせください
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。